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保险Q&A

网络上存在哪些对保险的误解误读?

一段时间以来“医保规定住院不能超15天”、“看病前要到社区医院转一下”、“男职工不用缴生育险”等说法在网络传播,些说法是否符合国家政策?存在哪些误解误读?

住院不能超过15天?

基层首诊非强制规定,医保无住院天数限制。

基层首诊和双向转诊主要通过报销杠杆实现。基层诊疗报销比例比大医院高,以此鼓励引导患者去基层首诊,实现分级诊疗。

卫生健康主管部门针对医疗机构有次均费用、平均住院日、费用总额及部分病种的限价规定,不针对单个病人。即使医院超过医保限额,也不会让参保人自付医疗费,医保政策从未规定过参保人员住院费用限额。

基层首诊并非强制规定,患者可自由选择医保定点医疗机构就医,不需要任何转诊手续。因医疗机构有平均住院日的考核,为了降低平均住院日,个别医院会要求住院时间过长的病人出院再重新住院,医保部门没有此类规定。

断缴3月清零?余额自由用?

医保账户不清零但限制支付范围,不能套现。

以职工医保为例,实行统筹加个人账户的制度,连续缴费满一定年限后(一般25年,也有20年或15年),退休无需缴费即可享受待遇。断缴3个月后,统筹账户计算连续缴费年限需重新开始计算,原来的缴费年限清零。但一些地区也允许在退休时补缴,以达到连续缴费年限。

对于城乡居民医保,实行现收现付制,不存在个人账户,也就没有清零的说法。一些地区规定断缴一定时间后,就不再享受待遇,无法报销,但只要重新缴费就可在次月享受待遇。

医保卡个人账户归属个人,但其基金构成除了个人缴费外,还有统筹基金划入部分,因此要严格按照个人账户支付范围使用,个人账户只能限于医疗用途,不得随意套现、串换物品。部分省市实现医保账户家人共济,可支付配偶、子女、父母的医疗保障费用,仅限于直系亲属和配偶,不能随意借给别人刷卡。

职工生育津贴增加了?

国家对生育奖励假和津贴没有统一规定。

生育保险的待遇包括生育时产生的住院、分娩等医疗费用的报销,以及女职工产假期间的生育津贴。用人单位参加生育保险后,本单位女职工生育期间的医疗费用以及产假期间的工资都无需单位承担,而是由生育保险基金支付。

生育津贴是生育保险待遇的一部分,其发放是按照职工所在用人单位月缴费平均工资除以30天,再乘以产假天数计发。一些地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施,加强生育和医疗保险的基金管理,扩大覆盖面,合并实施后,生育保险的待遇不变。

国家未对生育奖励假进行统一规定,新增加生育奖励假纳入生育津贴支付范围,其工资由生育保险基金按照生育津贴支付标准支付。但全国有七八个省市并没有延长生育奖励假,也没有增加职工生育津贴。

男职工不缴生育险?

生育险强制参保,用人单位须为所有职工缴纳。

一些公众和企业经营者认为,“男职工不生孩子,所以生育保险和男职工没关系”“生育保险只是生育时有用,不再生育的女职工也可不缴纳”。

生育保险是法定社会保险,强制参保。生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险,应对的是企业的风险,而不是职工的风险。不论其用人单位有无女职工,也不论女职工是否在生育期,用人单位都应该为其职工参加生育保险。

生育保险的缴费全部由单位承担,个人无需缴费。即使一个单位都是男职工,也应该参加生育保险;女职工不再生育,单位也应当继续参加生育保险。